Por Julio Quintana
Fuente: Revista ANACER, 2019 – Ejemplar nº
El primer elemento a tener en cuenta es la capacidad reproductora de la especie humana. A esta capacidad la denominamos fecundidad y se mide con una tasa en la que intervienen tanto fenómenos genéticos como ambientales.
La misma puede ser la fecundidad general que considera el número de nacimientos por cada mil mujeres en edad fértil en un año o referida a lo largo de la vida reproductiva de la mujer.
La tasa de fecundidad en el ser humano como especie, es baja. La misma se estima en un 20 a 25% de tasa de embarazo por mes. Si hablamos de la tasa acumulada de embarazos en una pareja fértil con relaciones sexuales frecuentes y no protegidas, la misma es de una 85% de embarazos al cabo de un año, un 92% a los 2 años y un 93% a los 3 años. Estaas tasas globales pueden variar de acuerdo a las condiciones específicas de cada pareja , como por ejemplo la edad de sus integrantes, patologías asociadas, calidad del semen, etc. Estas consideraciones son básicas a la hora de que se entiendan las posibilidades reproductivas en cada pareja ya sea espontáneamente o a través de técnicas de reproducción asistida.
En nuestro ámbito denominamos esterilidad cuando una pareja no logra concebir tras un año de relaciones sexuales, en las condiciones expresadas anteriormente. Se considera que alrededor de un 15% de las parejas cumplen esta condición. Como expresamos anteriormente condiciones específicas de la pareja, fundamentalmente la edad de la mujer, pueden aconsejar la consulta especializada antes de transcurrir un año sin embarazo.
El primer elemento a tener en cuenta para el estudio de una pareja o mujer que nos consulta por deseos reproductivos es si se trata de una pareja heterosexual, homosexual o una mujer sola, ya que en estos casos muchas veces no hay patología que justifique el hecho de no quedarse embarazada.
Debe realizarse una completa anamnesis de la mujer o pareja investigando los antecedentes familiares, personales, obstétricos, ciclo mestrual, hábitos tóxicos en especial tabaquismo y drogas, medicación que recibe, etc. En el hombre se interrogará también sus antecedentes y la existencia de hijos o embarazos con otras parejas.
Los hábitos sexuales y la frecuencia de las relaciones son elementos importantes a considerar ya que las separaciones prolongadas por temas de trabajo por ejemplo, pueden disminuir las posibilidades reproductivas.
Las causas de la esterilidad pueden ser femeninas, masculinas o mixtas. Por este motivo debemos encarar el estudio de ambos miembros de la pareja en forma simultánea. Se debe iniciar el estudio básico orientados por las posibles causas de fallo reproductivo.
En la mujer es fundamental tener en cuenta la edad, la tasa de embarazo disminuye sobre todo a partir de los 35 años, acentuándose a partir de los 38, 40 años.
Ovulación: las alteraciones en la ovulación pueden estar fuera o dentro del ovario. En el primer caso se incluye patologías como la endometriosis, quistes, cirugía previa.
El síndrome de ovario poliquístico es un caso especial en el cual hay un trastorno en el metabolismo de los andrógenos a nivel ovárico con predominio de estos sobre los estrógenos.
Su prevalencia es del orden del 5-10% de las mujeres en edad reproductiva y la causa podría deberse a una alteración en la secreción de las gonadotrofinas hipofisarias.
Desde el punto de vista clínico hay alteraciones en la ovulación de variable expresión, en los casos más graves se presenta como anovulación crónica, elementos clínicos y/o paraclínicos de hiperandrogenismo, acompañado de ovarios con estructura poliquística en la ecografía.
Diagnóstico de ovulación: Una mujer con ciclos regulares ovula en el 97% de los casos. Elementos indirectos como la dosificación de progesterona en la segunda fase del ciclo, test de ovulación basados en la detección de pico urinario de LH y seguimiento folicular por ecografía pueden orientarnos a la presencia o no de ovulación.
Fallo ovárico oculto: Clínicamente las pacientes de este grupo presentan ciclos normales, pero tienen una reserva folicular baja. La evaluación de la reserva ovárica se basa en criterios analíticos y ecográficos. En el primer caso, la elevación de los valores de FHS y estradiol en la primera fase del ciclo (más de 20 mUI/ml de FHS) se asocian con malos resultados reproductivos. En cambio, la disminución de la hormona antimüleriana es un elemento muy importante para el diagnóstico de baja reserva ovárica. Los valores normales de esta hormona oscilan entre los 0.7 y 2.1 ng/ml. Según Nelson, variando de acuerdo a la metodología empleada en su dosificación.
Desde el punto de vista ecográfico el número de folículos antrales es un dato muy importante para valorar la reserva ovárica. Por debajo de 6 folículos antrales se considera baja reserva.
Las causas extraováricas pueden deberse a alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico u otras alteraciones endocrinas que surgirán de valorar a la mujer desde el punto de vista clínico y hormonal.
Alteraciones a nivel uterino y trompas de Falopio: Intervenciones quirúrgica a nivel pélvico, infecciones, endometriosis entre otras, pueden ser causas de alteraciones anatómicas o funcionales de las trompas, produciendo en muchos casos obstrucción de las mismas.
Las alteraciones uterinas pueden estar al nivel cervical (estenosis por ej) o a nivel uterino como malformaciones congénitas, miomas en especial submucosos, pólipos etc.
Diagnóstico:
En la mujer:
Junto a las anamnesis y al examen clínico consideramos a la ecología vaginal como parte de la valoración inicial de la mujer. De acuerdo a los hallazgos podemos solicitar estudios complementarios como histerosalpingografia, histerosonografia, histeroscopia, laparoscopia, etc.
En el estudio básico de la mujer se incluye otras analíticas. En el estudio básico de la mujer se incluye otras analíticas como: cariotipo, TSH, Prolactina, vitamina D, los que sean necesarios en cada caso particular de acuerdo a las anamnesis y examen clínico.
En el hombre:
Además del interrogatorio y examen físico solicitaremos un seminograma. Los valores normales según la OMS de 2010, son:
Volumen eyaculado 1,5-6mL. pH 7,2-8. Concentración espermatozoides/ml 15 millones. Concentración total de espermatozoides 39 millones. Espermatozoides motiles progresivos (a+b) 32%. Espermatozoides motiles progresivos Totales (a+b+c) 40% Morfología normal 4%
Estudios adicionales en el hombre:
Sangre: Cariotipo, Microdelecciones de cromosoma Y, fibrosis quística.
Semen: Hibridación in situ (FISH), Fragmentación de ADN, Meiosis (Tejido testicular)
Al igual que en la mujer, se pedirán las analíticas complementarias que deriven de cada caso en particular.
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